Lúpus eritematoso sistémico: doença desafiante e necessidades a melhorar

O lúpus é uma doença desafiante, mas hoje dispomos de boas ferramentas diagnósticas e terapêuticas. Com algumas melhorias, é possível transformar o prognóstico e permitir que mais doentes vivam com qualidade, estabilidade e esperança.

Artigo da responsabilidade da Dra. Raquel Faria. Médica internista na Unidade de Imunologia Clínica na Unidade Local de Saúde Santo António, Porto. Doutorada em Lúpus Eritematoso Sistémico

O lúpus eritematoso sistémico (LES) é uma doença autoimune crónica, complexa e multissistémica, caracterizada por uma resposta imunitária desregulada desde a imunidade inata à imunidade adquirida e que leva à produção de autoanticorpos e células reativas com potencial de provocar inflamação e dano consequente em múltiplos órgãos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As suas manifestações clínicas são extremamente variáveis, o que torna todo o percurso particularmente desafiante: desde a decisão da pessoa que não se sente bem a procurar um médico, à sensibilidade da perceção das queixas pelo médico de família, à escolha dos exames iniciais que podem ou não levar logo ao diagnóstico, à referenciação a consulta de especialidade, ao agendamento atempado dessa consulta, ao diagnóstico confirmado e estratificação atempada de envolvimento de órgãos e às decisões terapêuticas e seguimento que culminam no tratamentos dos surtos, prevenção de dano e de complicações, e otimização/normalização da qualidade de vida.

EPIDEMIOLOGIA DO LES: REALIDADE GLOBAL E PORTUGUESA

O LES apresenta uma prevalência global variável, influenciada por fatores genéticos, ambientais e étnicos. Em países europeus, a prevalência situa‑se entre 40 e 90 casos por 100.000 habitantes, valores que se alinham com a realidade portuguesa.

Afeta predominantemente mulheres, numa proporção de cerca de 9 mulheres por cada homem com LES.

A média de idade ao diagnóstico é 26-27 anos, mas o pico de incidência é entre os 15 e os 44 anos. No entanto, a doença pode surgir em qualquer idade, incluindo na infância (lúpus juvenil) e em idosos, mesmo que nestes grupos circunstâncias possam ser um pouco diferentes.

A prevalência e gravidade são superiores em populações não brancas, nomeadamente de ascendência africana e asiática. Em Portugal, a diversidade étnica crescente poderá influenciar a epidemiologia futura.

Estima‑se que, neste momento, 7500 a 10.000 portugueses vivam com LES, em Portugal. A mortalidade ainda é superior à da população geral, sobretudo em doentes jovens até aos 30 anos.

O atraso médio entre os primeiros sintomas e o diagnóstico é de 1 a 2 anos, e isto tem um impacto direto no prognóstico. Uma das possíveis causas é a distribuição de recursos especializados desigual no território nacional, com maior concentração nos grandes centros urbanos, e mesmo nestes, há uma dificuldade crescente no acesso adequado a cuidados de saúde primários.

A melhorar

• Trabalhar na falta de dados epidemiológicos nacionais robustos;
• O NEDAI – Núcleo e Estudos de Doenças Autoimunes, da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna tem estado a adicionar dados ao Registo Nacional de Doenças Autoimunes (RIDAI) desde o final do ano passado, de forma a conhecer-se melhor a realidade portuguesa, não só em números de doentes, mas principalmente na caracterização dos seus percursos clínico, terapêuticos, complicações e remissão;
• Diminuir o subdiagnóstico em populações vulneráveis e em regiões com menor acesso a especialistas; o conhecimento epidemiológico ajudará a melhorar o planeamento da agilização da interação dos cuidados de saúde primários com as consultas de especialidade das suas áreas de referenciação.

UMA DOENÇA, MÚLTIPLAS FACES

O LES é conhecido como “o grande imitador” devido à sua enorme variabilidade de manifestações.

As manifestações clínicas mais comuns são, muitas vezes, inespecíficas, como a fadiga intensa, as dores articulares ou artrite não erosiva, a febre inexplicada, a queda de cabelo e as aftas. Apesar de a fotossensibilidade ser frequente, o eritema malar (asa-de-borboleta) tão característica do LES só aparece em cerca de 40 a 50% das pessoas com LES no seu início.

Outros envolvimentos, como a nefrite lúpica, as alterações neuropsiquiátricas, cardíacas, pulmonares ou hematológicas, precisam de exames específicos que, muitas vezes, não fazem parte da avaliação inicial de pessoas jovens com sintomas inespecíficos.

A doença pode oscilar entre formas mais ligeiras e formas graves com risco de vida. Tradicionalmente, considerava-se que as formas cutâneas e articulares seriam formas mais “leves” de doença; no entanto, podem ter gravidades deformantes e incapacitantes gravíssimas e beneficiam de rápida referenciação para consultas de especialidade, de forma a terem acesso a opções terapêuticas eficazes e modificadoras do restante percurso da doença para dano irreversível.

A melhorar

• Há ainda uma baixa literacia em LES, quer na população geral (o que determina a procura atempada de ajuda perante queixas inespecíficas), quer entre profissionais não especialistas na comunidade e em ambiente de urgência e hospitalar não diferenciado;
• Otimizar de ferramentas de apoio à decisão, em cuidados primários e de urgência, no sentido de ultrapassar a dificuldade em reconhecer apresentações atípicas;
• Agilizar protocolos uniformizados de referenciação.

AVANÇOS TERAPÊUTICOS

A terapêutica do LES evoluiu significativamente na última década e, a cada ano que passa, de forma exponencial.

O papel da hidroxicloroquina continua a ser fulcral e os dados que se vão acumulando levam a que cada mais sintamos necessidade de discutir e rever as estratégias para melhorar a adesão com os doentes.

Mantém-se, muitas vezes, a necessidade de fazer corticoterapia para o controlo mais rápido no início dos sintomas de LES e enquanto se iniciam outras estratégias de controlo da doença, mas cada vez mais há dados que sustentam a necessidade de suspender a corticoterapia o mais cedo possível, para evitar dano futuro: cada 1mg mantido aumenta o risco de dano.

Nas recomendações internacionais mais recentes, o papel dos imunossupressores clássicos não perdeu relevância: metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo, inibidores da calcineurina.

No entanto, a monitorização precoce da indução de remissão ou incapacidade das estratégias utilizadas na indução de remissão deve levar a considerar outras opções mais eficazes e menos tóxicas mais precocemente, como o belimumab, anifrolumab e o mais recentemente aprovado obinutuzumab; com benefícios comprovados da sua introdução precoce na redução da atividade inflamatória; prevenção de dano orgânico; redução da necessidade de corticoides; aumento das taxas de remissão; e na melhoria da qualidade de vida.

A melhorar

• O acesso desigual a terapêuticas mais avançadas/“biológicas”;
• A demora na aprovação e comparticipação de novos fármacos;
• Persistência de corticoterapia prolongada, apesar dos riscos;
• Falta de critérios nacionais claros para a escala terapêutica.

CONCLUINDO

O LES continua a ser uma doença desafiante, mas hoje dispomos de ferramentas diagnósticas e terapêuticas que permitem alcançar remissão e prevenir dano. Para isso, é essencial um reconhecimento precoce pelos doentes para procurar ajuda e também nos cuidados de saúde primários, uma referenciação atempada, um acesso equitativo a todas as estratégias terapêuticas disponíveis, uma bordagem multidisciplinar contínua, atenção adequada ao impacto psicológico e social e uma redução dos “unmet needs” ao longo de todo o percurso do doente.