Degenerescência macular da idade: a doença dos avós

A degenerescência macular da idade (DMI) é uma doença da retina que, tal como o nome indica, aparece com a idade e é uma das principais causas de cegueira irreversível acima dos 50 anos se não for detetada a tempo.

Artigo da responsabilidade da Dra. Cláudia Farinha, Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), Coimbra, Portugal; AIBILI – Association for Innovation and Biomedical Research on Light and Image, Coimbra, Portugal; Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC), Coimbra, Portugal;

e Dra. Ângela Carneiro, Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de São João: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), Porto, Portugal

As autoras são membros do Grupo de Estudos da Retina de Portugal (GER)

Na DMI ocorre a degenerescência da zona mais central da retina, a mácula, que é responsável pela visão mais fina que nos permite ver os detalhes dos objetos e de leitura. Habitualmente, divide-se a DMI em duas formas: a atrófica e a exsudativa, embora possam coexistir em alguns casos. A forma atrófica ocorre por degenerescência e atrofia progressiva da mácula, evoluindo muitas vezes por vários anos de forma silenciosa até atingir o seu estádio final. A forma exsudativa caracteriza-se pelo desenvolvimento de vasos sanguíneos anómalos (neovasos) que exsudam e libertam fluído e sangue na mácula. Este processo, se for não tratado, acaba por originar a formação de uma cicatriz que impede a recuperação da visão.

O que causa a DMI?

O principal fator de risco para se desenvolver DMI é mesmo a idade. Acima dos 50 anos o risco de desenvolver a doença aumenta significativamente por cada década de vida.

Outros fatores que se sabe que têm um papel importante no seu aparecimento e progressão são fatores genéticos e ambientais. Uma história familiar positiva significa ter maior risco de vir a ter a doença. Por outro lado, fatores ambientais, como fumar tabaco e dietas desequilibradas e pobres em nutrientes, como vitaminas e antioxidantes, também têm impacto e sabe-se que aumentam o risco de DMI.

Quais são os sinais e sintomas da doença?

Nas suas fases iniciais a DMI é assintomática e a evolução da doença pode decorrer durante vários anos sem que o doente se aperceba de que a tem. É por este motivo que é importante o rastreio em consulta de oftalmologia em indivíduos com mais de 50 anos, pois o médico consegue identificar a DMI na fase precoce. Na consulta, a observação do fundo ocular permite informar sobre a doença e as mudanças desejáveis no estilo de vida do doente, inferir sobre o risco de progressão, prescrever terapias adjuvantes e alertar para o risco de conversão em formas avançadas.

No caso da forma exsudativa, o tratamento instituído precocemente tem impacto no prognóstico visual do doente. Os primeiros sintomas da forma exsudativa são a diminuição da visão central (o doente deixa de ver a cara das pessoas com detalhe, por exemplo), o aparecimento de manchas/sombras fixas no campo visual e a distorção das imagens (mais notório quando tenta ler).

Caso estes sintomas surjam, o doente deve ser observado com urgência por um oftalmologista e iniciar o tratamento assim que possível.

Que tratamentos existem para a DMI?

Tanto para a forma precoce, como para a forma avançada atrófica da DMI, ainda não existem, infelizmente, tratamentos disponíveis. Impedir a progressão da doença ou revertê-la quando surge a atrofia não é ainda possível, seja com recurso a medicamentos ou a técnicas cirúrgicas. Na fase precoce da doença pode, contudo, fazer-se suplementação com vitaminas e antioxidantes, que quando administrados em doses elevadas parecem diminuir o risco de evolução. Adotar um estilo de vida saudável, com uma alimentação equilibrada e rica nestes nutrientes, e evitar fatores de risco conhecidos, como o tabaco, são também medidas que podem ajudar a protelar progressão.

Em relação à forma exsudativa da DMI, a outra forma avançada da doença, felizmente, houve uma mudança significativa no paradigma de tratamento na última década com o aparecimento dos fármacos antiangiogénicos que, ao serem injetados a nível intraocular (intravítreos), permitiram pela primeira vez reverter a perda de visão dos doentes e manter esse ganho. As injeções intravítreas de medicamentos antiangiogénicos atuam de forma a inibir o crescimento dos vasos sanguíneos anómalos e a limitar a sua exsudação.

Neste momento, em Portugal há três medicamentos aprovados para o tratamento da DMI exsudativa. Como o efeito de ação destes fármacos tem duração limitada, é necessário repetir estes tratamentos de 4 em 4 semanas, 8 em 8 semanas ou 12 em 12 semanas, sendo depois possível aumentar o espaçamento entre injeções à medida que a doença vai ficando mais bem controlada.

Há um quarto medicamento, que foi aprovado para uso endovenoso no tratamento de neoplasias cõloretais metastizadas e que pode ser usado em injeção intravítrea off-label, ou seja, fora da indicação constante na bula do medicamento. O uso off-label implica uma aceitação mais informada por parte doente relativamente aos potenciais riscos. Este fármaco foi, na verdade, o primeiro a ser utilizado na DMI e é relativamente eficaz e seguro, pelo menos a curto prazo.

Como se fazem estes tratamentos? Implicam internamento?

As injeções intravítreas devem ser efetuadas por médicos diferenciados no tratamento de doenças retinianas e são realizadas em blocos ou em salas de tratamento que reúnam as condições de assepsia necessárias para evitar ao máximo o risco de infeções intraoculares graves. As injeções são feitas com anestesia local, rápidas e relativamente indolores.

Estes tratamentos decorrem em regime de ambulatório, pelo que o doente volta para casa após o tratamento. Não implicam limitações significativas, sendo apenas aconselhável não praticar natação ou frequentar piscinas nos primeiros dias após o tratamento.

Quantos tratamento são necessários? Existe cura para a DMI exsudativa?

Dada a já referida limitação de duração de efeito destes fármacos e sendo uma doença cujo grau de atividade varia muito de doente para doente, o número de injeções necessárias é muito variável. É sempre fundamental que haja um acompanhamento cuidado de forma a reconhecer e avaliar as possíveis recidivas, pelo que o doente tem sempre de ser reavaliado com alguma frequência pelo seu médico assistente, de forma a ter a doença o mais controlada possível e a realizar tratamentos antes que haja uma nova perda de visão.

Assim, dado tratar-se de uma doença crónica não se pode falar realmente em cura, e mesmo após a suspensão do tratamento os doentes têm de ser avaliados e seguidos com regularidade pelo especialista de retina, pois as recidivas podem ocorrer depois de meses de inatividade e o retratamento deve ser sempre feito o mais precocemente possível.

Onde posso fazer estes tratamentos?

Os tratamentos da DMI exsudativa são feitos em Portugal, tanto nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), como em clínicas privadas, que dispõem de especialistas diferenciados em patologia retiniana.

A nível do SNS, a grande maioria dos hospitais já dispõe destes fármacos e das condições e meios humanos e técnicos necessários para efetuar estes tratamentos e para acompanhamento dos doentes.

Como posso avaliar se estou a desenvolver DMI exsudativa? O que devo fazer em caso de perda de visão?

Um doente com diagnóstico de DMI e com sinais ou sintomas da forma exsudativa – perda de visão, distorção das imagens, dificuldade súbita de leitura com um dos olhos – não deve ficar à espera de uma consulta externa. Deve consultar o mais brevemente possível um oftalmologista ou recorrer a uma urgência de oftalmologia, pois quanto mais precocemente for tratado maiores são as hipóteses de recuperação e manutenção de uma boa função visual.

Em termos de rastreio em casa, por norma, aconselhamos os doentes com DMI a realizarem exercícios com a grelha de Amsler com regularidade, por forma a identificar estes sintomas precocemente. Existem também algumas aplicações para telemóvel relativamente simples e que auxiliam na identificação desta complicação.

Grelha de Amsler: todas as semanas deve olhar para esta grelha com os seus óculos de perto colocados e colocando o teste à distância normal de leitura. Deve testar primeiro o olho direito e depois o olho esquerdo. Deve fixar o ponto central e ver se o quadriculado em redor aparece completo e sem distorção das linhas. Se houver uma zona em que não vê a quadrícula ou vê as linhas distorcidas deve consultar com urgência o seu oftalmologista.